Intakeformulier

Om u zo goed mogelijk te helpen, vragen we u voor uw eerste consult een intakeformulier in te vullen. Zo hebben we een beter beeld van uw klachten en uw achtergrond en kunnen we u beter en gerichter helpen. Het is erg belangrijk dat u een verwijsbrief van uw huisarts heeft, anders kunnen wij geen afspraak voor u inplannen.

Naam: *
Geslacht: * Man:  Vrouw:
Voorletters:
Geboortedatum *
Adres:
Postcode: 1234 AA
Woonplaats:
Telefoonnummer:  012-3456789
Mobiel nummer:  06-12345678
E-mail adres: *
 
Hoe kunnen wij u het beste bereiken? Via:
Vaste telefoon
Mobiele telefoon
E-mail
 
Soort afspraak
Eerste afspraak
Controle-afspraak
Second opinion
 
Reden afspraak (geef a.u.b. aan of het om links of rechts gaat)
Schouder/arm/hand
Rug
Heup
Knie
Enkel/voet
Anders, namelijk
 
Korte omschrijving van de klacht:
Heeft u een voorkeur voor welke arts?
Zijn er in het laatste half jaar rontgenfoto's gemaakt?
Geef a.u.b. de antispam code op: * verification code
 
* verplicht veld